Świadczenia należne pracownikowi zanim zdarzenie zostanie uznane za wypadek przy pracy

Pracownik uległ wypadkowi w pracy. Służby BHP uznały zdarzenie za wypadek przy pracy i sporządziły protokół powypadkowy, który wraz z zaświadczeniem lekarskim ZUS ZLA i zaświadczeniem płatnika składek ZUS Z-3 został przesłany do ZUS. Nie naliczono wynagrodzenia chorobowego. Niedawno jednak otrzymaliśmy pismo z ZUS, iż do czasu uznania przez ZUS zdarzenia za wypadek przy pracy powinniśmy to wynagrodzenie wypłacić.

1. Czy ZUS może nie uznać zdarzenia za wypadek przy pracy?

TAK. Pracownik za okres niezdolności do pracy z tytułu choroby powstałej wskutek wypadku przy pracy nie zachowuje prawa do wynagrodzenia chorobowego, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502). Od pierwszego dnia takiej absencji chorobowej przysługuje mu bowiem zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, o ile oczywiście nie zachowuje prawa do wynagrodzenia na podstawie odrębnych przepisów. Stanowi o tym art. 8 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. nr 167, poz. 1322 ze zm.), zwanej ustawą wypadkową.

Prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego oraz jego wysokość ustalają, a także świadczenie to wypłacają odpowiednio:

• płatnicy składek, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 osób - dla swoich ubezpieczonych,
   
• ZUS - w pozostałych przypadkach.

Pracodawcy do dokonania stosownej wypłaty wystarczy protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, zwany potocznie protokołem powypadkowym, w którym zdarzenie zostało uznane za wypadek przy pracy. ZUS natomiast przed ustaleniem uprawnień do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego sam ocenia (w oparciu o przedłożony protokół powypadkowy), czy zdarzenie faktycznie można traktować jako wypadek przy pracy. Niestety zdarza się, iż stanowisko organu rentowego jest odmienne od tego zawartego w protokole. Wówczas ubezpieczonemu pozostaje dochodzenie swych uprawnień na drodze sądowej.

2. Jeżeli wypłacimy wynagrodzenie chorobowe, a następnie ZUS uzna zdarzenie za wypadek przy pracy, to w jaki sposób będziemy mogli odzyskać od pracownika nienależnie wypłacone wynagrodzenie chorobowe?

Niekiedy organ rentowy potrzebuje trochę czasu na wyjaśnienie wszelkich kwestii pozwalających na zajęcie stanowiska w sprawie uznania zdarzenia za wypadek przy pracy. Dopóki tego nie zrobi, nie podejmie wypłaty świadczenia za okres pierwszych 33 lub - w przypadku osób, które ukończyły 50 lat życia - 14 dni niezdolności do pracy w danym roku kalendarzowym. W przypadku nieuznania zdarzenia za wypadek przy pracy, za okres ten pracownikowi będzie bowiem przysługiwało wynagrodzenie chorobowe, wypłacane ze środków własnych płatnika składek. Nic natomiast nie stoi na przeszkodzie, aby organ rentowy podjął wypłatę zasiłku chorobowego, tyle że z ubezpieczenia chorobowego, za okres odpowiednio od 34. lub 15. dnia niezdolności do pracy w danym roku kalendarzowym. Wysokość tych świadczeń wynosi odpowiednio 80% i 70% lub 80% podstawy wymiaru zasiłku, podczas gdy zasiłek z ubezpieczenia wypadkowego stanowi 100% podstawy świadczenia.

Aby za okres pierwszych 33 lub odpowiednio 14 dni niezdolności do pracy w danym roku kalendarzowym nie pozostawić ubezpieczonego bez środków do życia, do czasu wyjaśnienia kwestii uznania zdarzenia za wypadek jak najbardziej wskazane jest, tak jak nakazuje ZUS, wypłacenie wynagrodzenia chorobowego.

Oczywiście przed wypłatą wynagrodzenia chorobowego, a następnie zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego zarówno pracodawca, jak i ZUS powinni ustalić, czy pracownika nie obowiązuje okres wyczekiwania na świadczenie. Przypomnijmy, iż inaczej niż zasiłek z ubezpieczenia wypadkowego, który należny jest od pierwszego dnia niezdolności do pracy, prawo do tych świadczeń pracownik nabywa dopiero po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. Stanowi o tym art. 4 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2014 r. poz. 159), który jednocześnie określa zasady ustalania tego okresu oraz okoliczności uzasadniające przyznanie świadczenia od pierwszego dnia ubezpieczenia.

Jeśli zatem niezdolność do pracy pracownika powstała przed upływem 30 dni ubezpieczenia chorobowego (zatrudnienia) i jednocześnie nie zachodzi żadna z okoliczności uprawniających do świadczeń chorobowych od pierwszego dnia ubezpieczenia, pracodawca będzie mógł podjąć wypłatę wynagrodzenia dopiero od 31. dnia ubezpieczenia, a ZUS od następnego dnia po upływie odpowiednio 33- lub 14-dniowego okresu, za który wynagrodzenie to zostało wypłacone.

Jeżeli zdarzenie zostanie ostatecznie uznane za wypadek przy pracy, wypłacone wynagrodzenie chorobowe będzie podlegało rozliczeniu w ciężar składek ubezpieczeniowych. ZUS obliczy wówczas kwotę należnego zasiłku chorobowego i w razie gdy kwota wypłacona pracownikowi przez pracodawcę:

1) jest niższa niż należna - wypłaci pracownikowi różnicę między kwotą należną a wypłaconą przez pracodawcę,

2) jest równa kwocie należnej - wypłacone wynagrodzenie potraktuje jako zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego,

3) przewyższa należną kwotę zasiłku - wypłacone wynagrodzenie potraktuje jako zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego jedynie do wysokości należnego zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego. Przy czym może być ono rozliczone w ciężar składek na ubezpieczenia społeczne tylko do tej wysokości.

Jeśli natomiast pracownika obowiązywał okres wyczekiwania, oprócz rozliczenia wypłaconego wynagrodzenia chorobowego ZUS dokona wypłaty zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za dni przypadające w 30-dniowym okresie bez prawa do świadczenia.

Okoliczności uzasadniające odmowę wypłaty przez ZUS zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego

3. Czy w takim przypadku będziemy musieli później skorygować dokumenty rozliczeniowe?

TAK. Uznanie przez ZUS zdarzenia za wypadek przy pracy już po wypłacie pracownikowi wynagrodzenia chorobowego wiąże się z koniecznością sporządzenia przez pracodawcę i przekazania do ZUS stosownych korekt dokumentów rozliczeniowych, w których rozliczy wypłacone świadczenie w ciężar składek na ubezpieczenia społeczne (patrz tabela). Korektę dokumentów należy sporządzić za te miesiące, w których pracodawca rozliczył w dokumentach przekazanych do ZUS wynagrodzenie chorobowe i/lub zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego.

Jeśli było wypłacane wynagrodzenie chorobowe, to po przekazaniu do ZUS kompletu dokumentów korygujących na koncie pracodawcy powstanie nadpłata składki na ubezpieczenie zdrowotne.

Pracodawca powinien tę nadpłatę zwrócić pracownikowi.

Wynagrodzenie chorobowe, uznane ostatecznie za zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, nie stanowi podstawy wymiaru składki zdrowotnej.

Ponadto świadczenie wypłacone jako wynagrodzenie chorobowe, rozliczone następnie w korekcie dokumentów rozliczeniowych w ciężar składek na ubezpieczenia społeczne, obniży też należną do zapłaty kwotę tych składek. Powstałe ewentualne nadpłaty składek ZUS zalicza z urzędu na poczet zaległych lub bieżących składek.

W przypadku natomiast, gdy pracodawca nie ma żadnych zaległości składkowych ani też bieżących zobowiązań, nadpłata jest zaliczana przez ZUS na poczet przyszłych składek, chyba że płatnik złoży wniosek o jej zwrot.