Postępowanie w sprawie przyznania świadczeń

Świadczenia określone w ustawie o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach przyznaje się na wniosek osoby poszkodowanej lub uprawnionego członka rodziny. Do wniosku o przyznanie świadczeń osoba ubiegająca się o te świadczenia zobowiązana jest dołączyć odpowiednio: dokumentację wypadku lub decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej.

Świadczenia są przyznawane i wypłacane przez ZUS, który dokonuje również oceny okoliczności i przyczyn wypadku. Oceny procentowego uszczerbku na zdrowiu, niezdolności do pracy oraz jej związku z wypadkiem lub chorobą zawodową powstałą w szczególnych okolicznościach, a także oceny związku śmierci z wypadkiem lub chorobą zawodową dokonuje lekarz orzecznik ZUS. W sprawie przyznania lub odmowy przyznania prawa do świadczeń ZUS wydaje decyzję, od której przysługuje prawo wniesienia odwołania do właściwego sądu w terminie i według zasad określonych w przepisach Kodeksu postępowania cywilnego, tj. w terminie miesiąca od daty otrzymania decyzji.

Świadczenia określone w ustawie są finansowane ze środków budżetu państwa za wyjątkiem świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane ze środków pozostających w dyspozycji ministra właściwego do spraw zdrowia.

* * *

1) Pracownik, który uległ wypadkowi przy pracy i otrzymywał z tego tytułu zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, złożył w ZUS wniosek o ustalenie uszczerbku na zdrowiu i wypłatę odszkodowania. ZUS uznał, że wypadek jakiemu uległ pracownik nie ma związku z pracą i odmówił wypłaty odszkodowania. Jakie konsekwencje poniesie pracodawca, jeśli pracownik nie odwoła się od decyzji ZUS?

Podstawą do wypłaty przez ZUS odszkodowania jest prawidłowo sporządzony protokół powypadkowy, w którym dokonano poprawnej oceny okoliczności będących przyczyną wypadku przy pracy oraz ustalony przez lekarza orzecznika ZUS procent utraty zdrowia.

W praktyce zdarza się, że ZUS nie akceptuje ustaleń pracodawcy dotyczących uznania zdarzenia za wypadek przy pracy (np. na skutek błędu pracodawcy dotyczącego zakwalifikowania zdarzenia). Taka sytuacja może mieć miejsce po złożeniu przez pracownika wniosku o odszkodowanie lub podczas postępowania o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego. Jeżeli ZUS nie uzna zdarzenia za wypadek przy pracy, tym samym nie przyzna pracownikowi jednorazowego odszkodowania, ale wyda decyzję z pouczeniem o środkach odwoławczych.

Nieuznanie przez ZUS zdarzenia za wypadek przy pracy spowoduje, że pracodawca powinien wypłacony zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego (za cały okres choroby pracownika) przekwalifikować na świadczenia z ubezpieczenia chorobowego, tj. wynagrodzenie chorobowe za pierwsze 33 dni (14 dni) niezdolności do pracy, a następnie zasiłek chorobowy w wysokości 80% podstawy wymiaru (por. ust. 18 komentarza ZUS do ustawy wypadkowej).

2) Zespół powypadkowy uznał zdarzenie za wypadek przy pracy, jednakże w protokole powypadkowym odnotował, że do wypadku doszło wyłącznie z powodu naruszenia przez pracownika przepisów bhp, wskutek rażącego niedbalstwa. Czy w takim przypadku pracownik nie ma prawa do żadnych świadczeń za czas choroby?

Pracownik, który z uwagi na winę umyślną lub rażące niedbalstwo nie nabył prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, nie jest pozbawiony prawa do świadczeń chorobowych w ogóle. Może on otrzymać świadczenia z ubezpieczenia chorobowego na zasadach dotyczących pracowników. Z powodu niezdolności do pracy (nawet spowodowanej naruszeniem przepisów bhp) pracownikowi przysługuje prawo do wynagrodzenia chorobowego (jeżeli nie wykorzystał jeszcze okresu odpowiednio 33 lub 14 dni), a następnie zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego. W takim przypadku ustalając prawo i wysokość świadczeń z ubezpieczenia chorobowego stosuje się odpowiednio przepisy ustawy zasiłkowej dotyczące:

• nabywania prawa do świadczeń chorobowych po upływie okresu wyczekiwania,
   
• utraty prawa do świadczeń za pierwsze 5 dni niezdolności do pracy spowodowanej nadużyciem alkoholu,
   
• wypłaty zasiłku w wysokości 80% podstawy jego wymiaru (lub 70% tej podstawy za okres pobytu w szpitalu), jeżeli nie zachodzą okoliczności uprawniające do zasiłku w wysokości 100% podstawy wymiaru (np. ciąża),
   
• wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego w wysokości 90% podstawy wymiaru za pierwsze 3 miesiące (i 75% tej podstawy za pozostały okres przyznanego świadczenia), chyba że niezdolność do pracy przypada na okres ciąży i świadczenie przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Takich wyjaśnień udziela również ZUS w ust. 18 i 20 komentarza do ustawy wypadkowej.