Wina pracownika a prawo do świadczenia wypadkowego

Na podstawie protokołu wypadkowego wypłacamy jednemu z naszych pracowników zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego. W protokole zaznaczono, że sam ubezpieczony przyczynił się do wypadku poprzez swoją nieuwagę. Czy będziemy zobowiązani do zwrotu nadpłaconego zasiłku, jeśli ZUS nie uzna zdarzenia za wypadek przy pracy?

Podstawą do wypłaty zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego jest protokół powypadkowy, w którym zdarzenie zostało uznane za wypadek przy pracy oraz zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA.

Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło m.in. podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych (art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy wypadkowej).

Zasady i tryb ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy regulują przepisy rozporządzenia Rady Ministrów w tej sprawie (Dz. U. z 2009 r. nr 105, poz. 870).

Pracodawca dokonuje wypłaty zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% podstawy wymiaru zasiłku na podstawie prawidłowo sporządzonego protokołu wypadkowego. Nie musi w tym celu zasięgać opinii ZUS. Jeżeli jednak dokona błędnej kwalifikacji zdarzenia, na skutek czego wypłaci zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% podstawy wymiaru, zostanie zobowiązany do sporządzenia korekty deklaracji rozliczeniowych i zwrotu nadpłaconej kwoty zasiłku.

Pracownikowi nie przysługują świadczenia z tytułu wypadku przy pracy, jeśli do wypadku doszło wyłącznie na skutek udowodnionego naruszenia przez samego ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowanego przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.

Świadczenia te nie przysługują również pracownikowi, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

Winę umyślną lub rażące niedbalstwo pracownika poszkodowanego w wypadku przy pracy należy udowodnić, bowiem samo wykazanie nieprzestrzegania przepisów bhp jest niewystarczające (por. wyrok SN z dnia 23 listopada 2004 r., sygn. akt II UK 30/04).

Za działanie z rażącym niedbalstwem uważa się sytuacje, w których poszkodowany zdaje sobie sprawę z grożącego mu niebezpieczeństwa, gdyż zwykle ono występuje w danych okolicznościach faktycznych tak, że każdy człowiek o przeciętnej przezorności ocenia je jako ewidentne - a mimo to z naruszeniem przepisów bhp bez potrzeby naraża się na to niebezpieczeństwo, ignorując następstwa własnego zachowania się (por. wyrok SN z dnia 6 sierpnia 1976 r., sygn. akt III PRN 19/76).

W przypadku winy nieumyślnej pracownikowi nie można przypisać zamiaru popełnienia czynu wywołującego wypadek przy pracy, powodującego utratę prawa do świadczeń wypadkowych.

Jeśli jednak wina umyślna zostanie udowodniona (tj. gdy do wypadku doszło w wyniku działania z rażącym niedbalstwem), to pracownik nie ma prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego. Przysługuje mu wówczas prawo do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego na zasadach określonych przepisami ustawy zasiłkowej. W takim przypadku za okres niezdolności do pracy pracownikowi wypłaca się wynagrodzenie chorobowe za pierwsze w danym roku kalendarzowym 33 lub - w przypadku gdy ukończył już 50 lat życia - 14 dni choroby, a następnie zasiłek z ubezpieczenia chorobowego. Świadczenia te wypłaca się w wysokości określonej w przepisach Kodeksu pracy i ustawy zasiłkowej, tj. wynagrodzenie chorobowe w wysokości 80% podstawy wymiaru, a zasiłek chorobowy odpowiednio w wysokości 80% lub 70% (za okres pobytu w szpitalu).

Jeżeli pracodawca, o którym mowa w pytaniu, błędnie zakwalifikował zdarzenie jako wypadek przy pracy, w związku z czym ZUS zakwestionuje poprawność tej oceny i nie uzna zdarzenia za wypadek przy pracy (np. poprzez stwierdzenie umyślnej winy pracownika), to zobowiąże pracodawcę do zwrotu nadpłaconego zasiłku.

Decyzja ZUS zawiera pouczenie o środkach odwoławczych. Pracodawca może więc - w terminie wskazanym w decyzji ZUS - wnieść odwołanie do właściwego Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych.