BHP, przepisy bhp, szkolenia bhp, bezpieczeństwo i higiena pracy
lupa
A A A

Badania lekarskie pracowników - Dodatek do Gazety Podatkowej nr 30 (1487) z dnia 12.04.2018

Formularz skierowania na badania lekarskie

Przykładowy wzór skierowania na badania okresowe

Gdańsk, 5 kwietnia 2018

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(miejscowość, data)

Biblioteka Miejska nr 14
ul. Plażowa 16/1
Gdańsk
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  (oznaczenie pracodawcy)

SKIEROWANIE NA BADANIA LEKARSKIE
(wstępne/okresowe/kontrolne*))

Działając na podstawie art. 229 § 4a ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2018 r. poz. 108 ze zm. - przyp. red.), kieruję na badania lekarskie:

Pana/Panią*). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jana Kownackiego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                                                                         (imię i nazwisko)

nr PESEL**) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82051685932 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

zamieszkałego/zamieszkałą*). . . . . . . . . . . . . Gdańsk, ul. Reja 12/4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                                                           (miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)

zatrudnionego/zatrudnioną*) lub podejmującego/podejmującą*) pracę na stanowisku lub stanowiskach pracy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bibliotekarza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

określenie stanowiska/stanowisk*) pracy***): . . . . . . . . . . . wypożyczanie książek oraz opieka nad księgozbiorem w ramach pełnego etatu (8 godzin na dobę) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tym stanowisku/stanowiskach - należy wpisać nazwę czynnika/czynników i wielkość/wielkości narażenia****):
I. Czynniki fizyczne: upadki i poślizgnięcia, w tym z drabinek, uderzenia o nieruchome przedmioty, np. regały, potrącenia, najechania ręcznymi wózkami służącymi do transportu książek
II. Pyły: kurz gromadzący się na książkach
III. Czynniki chemiczne: możliwość powstania pożaru na skutek wadliwej instalacji elektrycznej lub przypadkowego zaprószenia ognia
IV. Czynniki biologiczne: drobnoustroje komórkowe, pasożyty wewnętrzne, pleśń, które mogą być przyczyną zakażenia, alergii lub zatrucia
V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne: zagrożenie urazami mechanicznymi, prądem elektrycznym, a także stres związany z częstymi kontaktami z wypożyczającymi książki

Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu: 12

Mieczysława Kowal
dyrektor
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(podpis pracodawcy)

Objaśnienia:

*) Niepotrzebne skreślić.
**)  W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - seria, numer i nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, a w przypadku osoby przyjmowanej do pracy - data urodzenia.

***) 

Opisać: rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania.
****)  Opis warunków pracy uwzględniający w szczególności przepisy:
1) wydane na podstawie:
a) art. 222 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy dotyczące wykazu substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym,
b) art. 2221 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy dotyczące wykazu szkodliwych czynników biologicznych,
c) art. 227 § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy dotyczące badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia,
d) art. 228 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy dotyczące wykazu najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy,
e) art. 25 pkt 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 576 - przyp. red.) dotyczące dawek granicznych promieniowania jonizującego;
2) załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 2067).

Skierowanie na badania lekarskie jest wydawane w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba kierowana na badania.

 Jeśli nie znalazłeś informacji, której szukasz,
wejdź do serwisu
www.KodeksPracy.pl » 
Więcej w zasobach płatnych

Serwis Głównego Księgowego

Gazeta Podatkowa

Terminarz

sierpień 2022
PN WT ŚR CZ PT SO ND
2
3
4
6
7
9
11
12
13
14
15
17
18
19
20
21
23
24
26
27
28
29
30
sklep.gofin.pl - RABATY, NAGRODY, PROMOCJE
NEWSLETTERY
Fachowe czasopisma - PoznajProdukty.gofin.pl
KODEKS PRACY, Prawo Pracy
Vademecum Kadrowego - kompleksowo opracowane zagadnienia z prawa pracy
Sklep internetowy - sklep.gofin.pl
Wydawnictwo Podatkowe GOFIN sp. z o.o., ul. Owocowa 8, 66-400 Gorzów Wlkp., tel. 95 720 85 40, faks 95 720 85 60
Wydawnictwo Podatkowe GOFIN
Szanowny Użytkowniku !
Prosimy o zapoznanie się z poniższymi informacjami oraz wyrażenie dobrowolnej zgody poprzez kliknięcie przycisku "Zgadzam się".
Pamiętaj, że zawsze możesz wycofać zgodę.

Serwis internetowy, z którego Pani/Pan korzysta używa plików cookies w celu:

  • niezbędnego zapewnienia prawidłowego działania Serwisów (utrzymania sesji),
  • realizacji funkcjonalności ułatwiających obsługę Serwisu,
  • analizy statystyk ruchu i reklam w Serwisach,
  • zbierania i przetwarzania danych osobowych w celu wyświetlenia reklam produktów własnych i klientów reklamowych.

Pliki cookies

Są to pliki instalowane w urządzeniach końcowych osób korzystających z Serwisu, w celu administrowania Serwisem, dostosowania treści Serwisu do preferencji użytkownika, utrzymania sesji użytkownika oraz dla celów statystycznych i targetowania reklamy (dostosowania treści reklamy do indywidualnych potrzeb użytkownika). Informujemy, że istnieje możliwość określenia przez użytkownika Serwisu warunków przechowywania lub uzyskiwania dostępu do informacji zawartych w plikach cookies za pomocą ustawień przeglądarki lub konfiguracji usługi. Szczegółowe informacje na ten temat dostępne są u producenta przeglądarki, u dostawcy usługi dostępu do internetu oraz w Polityce prywatności i plików cookies.

Administratorzy

Administratorem Pana/Pani danych osobowych w związku z korzystaniem z Serwisu internetowego i jego usług jest Wydawnictwo Podatkowe GOFIN sp. z o.o. Administratorem danych osobowych w plikach cookies w związku z wyświetleniem analizy statystyk i wyświetlaniem spersonalizowanych reklam są partnerzy Wydawnictwa Podatkowego GOFIN sp. z o.o., Google Inc, Facebook Inc.

Jakie ma Pani/Pan prawa w stosunku do swoich danych osobowych?

Wobec swoich danych mają Pan/Pani prawo do żądania dostępu do swoich danych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, prawo do cofnięcia zgody.

Podstawy prawne przetwarzania Pani/Pana danych osobowych

  • Niezbędność przetwarzania danych w związku z wykonaniem umowy.

    Umowa w naszym przypadku oznacza akceptację regulaminu naszych usług. Jeśli zatem akceptuje Pani/Pan umowę na realizację danej usługi, to możemy przetwarzać Pani/Pana dane w zakresie niezbędnym do realizacji tej umowy.

  • Niezbędność przetwarzania danych w związku z prawnie uzasadnionym interesem administratora.

    Dotyczy sytuacji, gdy przetwarzanie danych jest uzasadnione z uwagi na usprawiedliwione potrzeby administratora, tj. dokonanie pomiarów statystycznych, ulepszania naszych usług, jak również prowadzenie marketingu i promocji własnych usług administratora.

  • Dobrowolna zgoda.

    Aby móc realizować cele:
    - zapamiętania Pani/Pana decyzji w Serwisach w zakresie korzystania z dostępnych opcjonalnie funkcjonalności,
    - analiz statystyk ruchu i reklam w Serwisach,
    - wyświetlania spersonalizowanych reklam produktów własnych i klientów reklamowych w związku z odwiedzaniem niniejszego Serwisu internetowego partnerzy Wydawnictwa Podatkowego Gofin sp. z o.o. muszą mieć możliwość przetwarzania Pani/Pana danych.

Potrzebna jest Nam Pani/Pana dobrowolna zgoda na zapisy w plikach cookies w celach realizacji powyższych celów.

W związku z powyższymi wyjaśnieniami prosimy o wyrażenie dobrowolnej zgody na zapisywanie informacji w plikach cookies przez kliknięcie przycisku „Zgadzam się” lub „Nie teraz” w przypadku braku zgody. Istnieje możliwość skorzystania z „ustawień zaawansowanych” plików cookies w celu określenia indywidualnych zgód na zapis wybranych plików cookies realizujących wybrane cele.